فرم اعلام خسارت

برای هر چه بهتر سرویس دهی به شما بیمه گذار محترم، خواهشمندیم تمام گزینه های را با دقت تکمیل نموده و در انتها برروی دکمه ارسال کلیک نمایید.

 

نام و نام خانوادگی بیمه گذار :

شماره بیمه نامه :

محل وقوع حادثه:

شرح مختصری از حادثه:

تلفن تماس :

کد تصویر مقابل را وارد نمایید :