مسئولیت مدنی کارفرما درمقابل کارکنان
پرسشنامه و پیشنهاد بیمه مسئولیت مدنی کارفرما درمقابل کارکنان

با سلام

خواهشمندیم ابتدا شرایط عمومی و اختصاصی این بیمه نامه را مطالعه نموده پس از آن مبادرت به تکمیل فرم نمایید.

برای آگاهی از شرایط عمومی و اختصاصی این بیمه نامه به پیوند زیر مراجعه نمائید.

بیمه نامه مسئولیت مدنی کارفرما در مقابل کارکنان

 پرکردن گزینه های ستاره دار الزامی می باشد.

 

 

با توجه به اینکه تعهدات بیمه گر و میزان حق بیمه براساس اظهارات مندرج دراین برگ تعیین می گردد .خواهشمند است به کلیه پرسشها به طور دقیق و کامل پاسخ دهید :

مشخصات عمومی
نام پیشنهاد دهنده:  *
نام خانوادگی پیشنهاد دهنده:  *
نشانی:
*
تلفن ثابت(همراه با پیش شماره):  *
تلفن همراه:  *
دورنگار:  *
وضغیت حقوقی پیشنهاد دهنده:  *
تعداد حوادث ومبالغ خسارت پرداختی ناشی از مسئولیت پیشنهاد دهنده در 2 سال گذشته (به تفکیک هر حادثه):
*
‌پرسشهای عمومی: در مورد کارو موضوع فعالیت پیشنهاد دهنده :
پرسش اول
چنانچه نوع فعالیت اجرای پروژه عمرانی می باشد موارد زیر مشخص فرمائید:
نام صاحب کار:
نام خانوادگی صاحب کار:
موضوع کار:
پرسش دوم
در خصوص فعالیت ساختمانی موارد زیر رامشخص فرمائید:
تخریب و احداث بنا: احداث سوله: بازسازی بنا موجود: مساحت کل:
نصب اسکلت: اجرای نمای ساختمان: نوع اسکلت: بتنی اسکلت فلزی
پرسش سوم
درارتباط با فعالیت صنعتی ، خدماتی وبازرگانی .نوع فعالیت را مشخص فرمائید.
پرسش چهارم
درارتباط با نیروی کار شاغل ( به غیر از احداث بنا ) موارد زیر رامشخص فرمائید.:
تعداد کارکنان ثابت و دائمی نفر
قراردادی: حداقل نفر حداکثر نفر
روزمزد: حداقل نفر حداکثر نفر
پرسش پنجم
لطفاً درصورت انجام کار ( صنعتی، تجاری، خدماتی ) بصورت شیفت ، تعداد نوبت کاری را مشخص فرمایید و تعداد نفرات هر شیفت به طور جداگانه ذکر گردد.
تعداد نوبت کاری (شیفت) نفر
توضیح : در صورت انجام کار بصورت شیفت، می بایست مجموع نیروی کار در چند شیفت درج گردد
نفر
پرسش ششم
لطفاً محدوده مکانی مورد درخواست جهت پوشش بیمه را مشخص نمائید .
فقط محوطه انجام کار محل اقامت کارکنان وماموریت های خارج از کارگاه
سایر مکان های وابسته به کار مانند رستوران ، حمام ، سالن ورزش و غیره
توضیح: مسئولیت کارفرما در رابطه با حوادث ناشی از وسائط نقلیه موتوری در رابطه با ماموریتهای خارج از کارگاه مشمول بیمه نمی باشد. مگر اینکه بیمه گذار کلوز مربوطه (وسائط نقلیه موتوری) را خریداری نموده باشد.
پرسش هفتم
آیا مایل هستید صدمات وارد به کارکنان ناشی از وسایل نقلیه موتوری رابیمه نمایید :
پرسش هشتم
چنانچه مایل هستید غیر از مسئولیت شما مسئولیت اشخاص زیر نیز بیمه گردد را مشخص نمائید .
پیمانکاران فرعی وسایر کسانی که به نحوی بخشی از کار مورد بیمه را عهده دار می باشند
مهندسین ناظر ومشاور
پرسش نهم
نحوه پرداخت خسارت:
پرداخت هر نوع خسارت فقط با رای دادگاه
پرداخت خسارت بدون رای دادگاه وبااحراز مسئولیت توسط بیمه گر
پرسش دهم
آیا چنانچه مایل هستید هزینه پزشکی بیمه شدگان مازاد بر هزینه های قابل جبران توسط سازمان تامین اجتماعی ویاسازمان خدمات درمانی پرداخت گردد.
پرسش یازدهم
آیا مایل هستید هزینه های پزشکی طبق تعرفه وزارت بهداشت درمان جبران گردد.
پرسش دوازدهم
آیا مایل هستید صدمات جسمانی به کارکنان در حین ایاب و ذهاب از منزل به کارگاه و بالعکس تحت پوشش قرار گیرد.
پرسش سیزدهم
چنانچه مایل هستید شخص بیمه گذار ، کارفرما، صاحبکار، پیمانکار، مشاور وناظر نیز تحت پوشش حادثه قرار گیرند .
پرسش چهاردهم
آیا مایل هستید مسئولیت شما دررابطه با خسارتهای جانی درقبال اشخاص ثالث نیز تحت پوشش قرار گیرد:
پرسش پانزدهم
آیا مایل هستید مطالبات احتمالی سازمان تأمین اجتماعی وسایر سازمانهای جایگزین برعلیه شما درارتباط با کارکنان بابت هزینه های که از سوی آن سازمان ها پرداخت می گردد بیمه شود .
سرمایه مورد درخواست را مشخص فرماییدریال
پرسش شانزدهم
آیا مایل هستید مسئولیت شما در محل مورد بیمه در خصوص حوادثی که با نوع فعالیت بیمه شده ارتباطی ندارد ولی منجر به صدمات جسمانی به کارکنان می گردد بیمه شود.
پرسش هفدهم
آیا مایل هستید بیمه گر ما بعد التفاوت افزایش دیه هر سال را علاوه بر میزان تعهدات خریداری شده در بیمه نامه را پرداخت نماید.
در صورت مثبت بودن پاسخ تعداد سال را مشخص فرمائید :
مدت بیمه وحداکثر پوشش های بیمه ای مور درخواست
پرسش اول
مدت بیمهماه
شروع از ساعت 24 روزماهسالو انقضاء تا ساعت 24 روزماهسال
پرسش دوم
لطفاً میزان سرمایه های مورد نظر را مشخص فرمائید
حداکثر هزینه پزشکی برای هر نفرریال و درطول مدت بیمه برای کلیه کارکنانریال
حداکثر غرامت فوت ونقص عضو برای هر نفر در ماههای عادیریال
حداکثر غرامت فوت برای هر نفر در ماه های حرامریال
حداکثر غرامت فوت ونقص عضو برای طول مدت بیمه برای تمامی کارکنانریال
حداکثر تعهد برای نقص عضو های بیش از یک دیه در طول مدت بیمه نامهریال
مطالب مهم
تذکر اول تعهد بیمه گر پس از پرداخت حق بیمه متعلقه از سوی بیمه گذار و از تاریخ صدور بیمه نامه شروع خواهد شد
تائیدیه
بدینوسیله تأیید و گواهی می نمایم ، اطلاعات فوق در نهایت صداقت ارائه شده و بیمه گر می تواند با استناد اظهارات فوق نسبت به صدور بیمه نامه اقدام نموده و آنها را ملاک عمل قرار دهد
کد تصویر مقابل را وارد نمایید :  *