مسئولیت مدنی نگهدارنده و نصاب آسانسور
پرسشنامه وپیشنهاد بیمه نامه مسئولیت مدنی ، نگهدارنده ونصاب آسانسور

با سلام

خواهشمندیم ابتدا شرایط عمومی و اختصاصی این بیمه نامه را مطالعه نموده پس از آن مبادرت به تکمیل فرم نمایید.

برای آگاهی از شرایط عمومی و اختصاصی این بیمه نامه به پیوند زیر مراجعه نمائید.

بیمه نامه مسئولیت مدنی نگهدارنده و نصاب آسانسور

 پرکردن گزینه های ستاره دار الزامی می باشد.

 

 

با توجه به اینکه تعهدات بیمه گر و میزان حق بیمه براساس اظهارات مندرج دراین برگ تعیین می گردد .خواهشمند است به کلیه پرسشها به طور دقیق و کامل پاسخ دهید :

مشخصات عمومی
نام پیشنهاد دهنده:  *
نام خانوادگی پیشنهاد دهنده:  *
نشانی:
*
تلفن ثابت(همراه با پیش شماره):  *
تلفن همراه:  *
دورنگار:  *
پرسش اول
مشخصات ساختمان محل استقرار آسانسور
نوع کاربری:
تعداد طبقات:
نشانی:
پرسش دوم
مشخصات آسانسور ها بترتیب محلهای مورد بیمه ذکر شده در بند 3
نوع کاربری آسانسور:
ظرفیت:
نوع درب:
سال ساخت:
پرسش سوم
میزان تعهدات درخواست بیمه گذار
حداکثر پوشش غرامت فوت و نقص عضو برای هرنفر درحادثهریال
حداکثر پوشش غرامت فوت و نقص عضو درطول مدت اعتبار بیمه نامهریال
حداکثر پوشش هزینه پزشکی برای هر نفر در هر حادثهریال
حداکثر پوشش هزینه پزشکی درطول مدت اعتبار بیمه نامهریال
حداکثر پوشش خسارت مالی در هرحادثهریال
حداکثر پوشش خسارت مالی درطول مدت اعتبار بیمه نامهریال
 
مدت بیمه
مدت بیمهماه
شروع از ساعت 24 روزماهسالو انقضاء تا ساعت 24 روزماهسال
تائیدیه
بدینوسیله تأیید و گواهی می نمایم ، اطلاعات فوق در نهایت صداقت ارائه شده و بیمه گر می تواند با استناد اظهارات فوق نسبت به صدور بیمه نامه اقدام نموده و آنها را ملاک عمل قرار دهد
کد تصویر مقابل را وارد نمایید :  *