بیمه شخص ثالث
پرسشنامه وپیشنهاد بیمه نامه شخص ثالث

با سلام

خواهشمندیم ابتدا شرایط عمومی و اختصاصی این بیمه نامه را مطالعه نموده پس از آن مبادرت به تکمیل فرم نمایید.

برای آگاهی از شرایط عمومی و اختصاصی این بیمه نامه به پیوند زیر مراجعه نمائید.

بیمه نامه شخص ثالث

 پرکردن گزینه های ستاره دار الزامی می باشد.

 

 

با توجه به اینکه تعهدات بیمه گر و میزان حق بیمه براساس اظهارات مندرج دراین برگ تعیین می گردد .خواهشمند است به کلیه پرسشها به طور دقیق و کامل پاسخ دهید :

مشخصات فردی
نام :* نام خانوادگی :*
شغل :* تلفن:*
موبایل:* ایمیل:*
نشانی :
*
مشخصات خودرو
نوع خودرو :*
شماره شهربانی :* شماره موتور یا شاسی : *
نوع استفاده :* ظرفیت :*
تعهدات بیمه مسئولیت مدنی و حوادث سرنشین
1) بیمه مسئولیت مدنی
خسارات مالی : خسارات جانی :
2) حوادث سرنشین
غرامت فوت و نقص عضو : هزینه پزشکی هر نفر :
شماره و اعتبار بیمه نامه :
شماره گواهی بیمه نامه قبلی تاریخ انقضا از ساعت 24 روز تا ساعت 24 روز
تائیدیه
بدینوسیله تأیید و گواهی می نمایم ، اطلاعات فوق در نهایت صداقت ارائه شده و بیمه گر می تواند با استناد اظهارات فوق نسبت به صدور بیمه نامه اقدام نموده و آنها را ملاک عمل قرار دهد
کد تصویر مقابل را وارد نمایید :  *