بیمه بدنه
پرسشنامه وپیشنهاد بیمه نامه بدنه

با سلام

خواهشمندیم ابتدا شرایط عمومی و اختصاصی این بیمه نامه را مطالعه نموده پس از آن مبادرت به تکمیل فرم نمایید.

برای آگاهی از شرایط عمومی و اختصاصی این بیمه نامه به پیوند زیر مراجعه نمائید.

بیمه نامه بدنه

 پرکردن گزینه های ستاره دار الزامی می باشد.

 

 

با توجه به اینکه تعهدات بیمه گر و میزان حق بیمه براساس اظهارات مندرج دراین برگ تعیین می گردد .خواهشمند است به کلیه پرسشها به طور دقیق و کامل پاسخ دهید :

مشخصات فردی
نام :* نام خانوادگی :*
شغل :* تلفن:*
موبایل:* ایمیل:*
تاریخ صدور گواهینامه:*
نشانی :
*
مشخصات خودرو
نوع خودرو :* شماره شهربانی :*
شماره موتور : * شماره شاسی : *
سال ساخت : * رنگ : *
ظرفیت :* کاربری :*
سوابق بیمه
آیا خودرو فوق الذکر سابقه بیمه بدنه دارد؟ :بلیخیر* نزد کدام شرکت/شرکتهای بیمه؟
شماره بیمه نامه سال قبل:
سابقه تصادف
آیا در سال گذشته سابقه تصادف داشته اید؟بلیخیر* چند بار تصادف کرده اید:
تعهدات بیمه
آیا رانندگی خودرو را خودتان انجام می دهید؟بلیخیر* محل پارک خودرو:*
ارزش خودرو:*
اینجانب علاوه بر خطرات اصلی (آتش سوزی، حادثه، دزدی کلی) متقاضی خطرات اضافی بیمه بدنه به شرح ذیل هستم.سرقت درجا قطعات شامل:
تائیدیه
بدینوسیله تأیید و گواهی می نمایم ، اطلاعات فوق در نهایت صداقت ارائه شده و بیمه گر می تواند با استناد اظهارات فوق نسبت به صدور بیمه نامه اقدام نموده و آنها را ملاک عمل قرار دهد
کد تصویر مقابل را وارد نمایید : *