مسئولیت حرفه ای پزشکان
پرسشنامه، پیشنهاد و نرخنامه بیمه مسؤولیت مدنی حرفه ای پزشکان

با سلام

خواهشمندیم ابتدا از این لینک شرایط بیمه نامه را کامل مطالعه نموده و پس از آن این فرم را تکمیل و برای ما ارسال نمایید.

پرکردن گزینه های ستاره دار الزامی می باشد.

 
با توجه به اینکه تعهدات بیمه گر و میزان حق بیمه براساس اظهارات مندرج دراین برگ تعیین می گردد .خواهشمند است به کلیه پرسشها به طور دقیق و کامل پاسخ دهید :
نام:  *
نام خانوادگی:  *
نوع تخصص:  *
شماره نظام پزشکی:  *
میزان پوشش بیمه ای مورد درخواست: 600.000.000 ریال
آیا تحت مسؤولیت شما کمکهای پزشکی مانند تزریقات ، جراحی های کوچک و کمکهای اولیه صورت می گیرد؟ *
خیر
بله
نام ببرید:
تعداد تقریبی اعمال جراحی را که در مدت یک سال ممکن است انجام دهید معین فرمائید .
 *
آیا در خصوص حرفه شما تاکنون ادعای خسارتی علیه شما مطرح شده است ؟ *
خیر
بله
توضیح دهید:
نشانی مطب: *
تلفن مطب:  *
نشانی بیمارستان: *
تلفن بیمارستان:  *
نشانی منزل: *
تلفن منزل:  *
تلفن همراه:
آیا تاکنون بیمه مسئولیت مدنی حرفه ای پزشکان را داشته اید؟ *
خیر
بله
شماره بیمه نامه- نام بیمه کننده- آدرس و تلفن بیمه کننده:

چند سال بیمه مسئولیت حرفه ای پزشکان داشته اید و اعلام خسارت نداشته اید:
صحت مندرجات فرم فوق را تائید می نمایم.
محاسبه نرخ حق بیمه:

کد تصویر مقابل را وارد نمایید :  *